昨今ナースプラクティショナー（Nurse practitioner：以下NP）なる単語は看護業界に浸透しつつあると思っている。それも看護協会がナースプラクティショナー制度について動いていることが大きいだろう。
しかし看護協会のサイトも含め海外のナースプラクティショナー（NP）に関する”まともな”情報は少ないように感じる。（引用先の出典がないものがほとんどで真偽が良くわからない）
今回はアメリカのナースプラクティショナー（NP）について出典を提示しながら出来るだけ詳細に記述行きたいと思う。古い記事や手に入らない論文もあるので限界はありましたが。
また現代の米国NPについてはこちらをどうぞ 米国のNPについて概要
また、まだ書きかけな内容でもあるので、誤りがある場合はこちらまでソースと共に一報いただけると幸いです。お問合せ
日本では診療看護師という民間資格が海外のNPの理念を受け継ぎ、日本版ナースプラクティショナーと称して活動している。しかし、米国のNPとは自律性や処方権、開業権は制限されているため同様の存在ではないことに留意が必要である。
まず、米国のナースプラクティショナーの歴史を述べていこう。
アメリカのナースプラクティショナーはじまり
ナースプラクティショナーの制度は1965年にコロラド大学で看護師のLoretta Fordと 医師のHenry Silverにて小児領域のNPが開始された。 （１）
なぜNPは作られたのか？
Simmons大学の資料(2)では1950年代後半から1960年代初頭にかけて、医学の専門分野が拡大し、その結果、プライマリケア医が不足した。
また、1965年にアメリカの公的な医療保険であるメディケア（高齢者向け医療保険）とメディケイド（低所得者や障害者向け医療保険）プログラムが創設された。
低所得の子供、女性、高齢者、そして障害を持つ人々は、ヘルスケアへの新たなアクセスを得た。これにより、米国全体で一次医療の需要が高まった現状がある。
高齢者や子供のいる家庭を中心に医療資源の需要が増え続けたが、一方で、より多くの医師が専門的な診療を行うようになったため、総合診療医の数は減少し続けた。
医療の専門化+医師不足＋医療の需要増加という課題が1960年代後半の米国にはあったのだ。
そこでキーパーソンとなったのが看護師であり、看護師は子供や家族の健康管理のニードについて経験や知識豊富であるいう点が注目された。そこで権利を拡大し医師と共に診療を開始したのである。
また、女性の権利拡大（women’s movement ）や市民権運動、当時の大統領リンドン・ベインズ・ジョンソンの政策やベトナム戦争によってヘルスケアや看護も変化したことがNP確立の背景になっていると述べている。また、前述したメディケアとメディケイドにて需要が高まり、ケアの需要の高まりとともに供給不足が懸念された。アメリカ保険省の看護部門や民間のRobert Wood Johnson財団が卒後の看護師教育に補助金を出しこれらのケアの不足に対処しようとしていた。
そして、Loretta Ford氏は資金提供を受けコロラド大学でNP教育を開始したのである。(3)(4)
下図現役時代のLoretta Ford氏 AANP資料より引用
これらのことから簡単にまとめるとメディケアとメディケイドの開始による医療の需要の拡大、医療の高度化に伴う医師の専門性の高度化によるプライマリー領域（+小児科）の医師不足により医療のアクセスが不足する課題が生まれた。そこでNPは誕生したのだろう。
また、NP制度を創設したFord氏によると医師不足は単に機会を提供しただけで、プライマリケアサービスに対する社会の需要を満たす看護の可能性が、ナースプラクティショナーの育成の理由だと述べている。(5)
もちろん世界で初めての試みなので結果がどうなるかは未知数。
全くエビデンスはないところからのスタートであっただろう。しかし優秀な看護師がナースプラクティショナーとして実践を重ね慎重に研究を重ね徐々にNPは発展していった。
では、このころの医師や看護界の反応を示す。
米国NPに対する看護師の反応は？
日本でもそうであるが看護師からの反対も存在した。
あの有名な看護理論家のロジャース氏：wikiは反対だったみたいで、NPは看護を捨て去り看護より医学をやることを誘惑していると述べ、ヘルスケアにおける看護独自の役割を弱体させる。
NPは看護じゃなく医師の小間使いになることだと非難した。(6)
NPに反対の日本の看護の大御所も同じようなこと言っていますよね。（詳しくは言いません）
また別な看護研究者は、NPはもはや看護を実践していない、NPの名称も「あいまいで誤解を招く」、そしてそのような看護師の医学のトレーニングは「看護の教育と実践を制限し、食い物にするだろう」と述べた。(7)
米国NPに対する医師の反応は？
Sherry Aによると1970年代は医師達が人気雑誌や学会誌などにNPの提供するケアの有効性に疑問を呈する記事が増加してきた。
またPhysician assistants（フィジシャンアシスタント：PA）をサポートする記事も多かった。
記事の内容は経験的な視点での有効性の議論であったり、主張などの種類が多かった。
つまり研究による有効性の証明やエビデンスというよりは意見や主張などの質的な内容の記事が多かったようである。
1969年ペンシルベニア州医師会会長は新たに発生した”doctor assistants”（NP）は医師の唯一最大の反対勢力になる可能性があると懸念した。(3)
ただ留意すべきことなのは、NP制度は医師と看護師が立ち上げた教育制度であり、当時から賛同してくれる医師も多数存在したことである。
これらの界隈の反対もあったが、現在ではアメリカでも広く受け入れられている。
アメリカのナースプラクティショナーはなぜ発展したのか？
管理人の結論は研究とタイミングが良かったからだと考える。以下解説する。
1965年代～賛同する医師とエビデンスはない所で開始
まず、看護師が医師の行う診療に対して初めて効果を示した報告がある。
この報告によりNPの発展や着想が得られたと考えられている。
それは1961年に特別に訓練された看護師の有効性を示す報告である。
それまで医師のみが行っていた身体的欠陥を検出するための乳児のスクリーニングを看護師が行ったのである。このスクリーニングの取り組みにおいて小児科医と同等の効果があると報告された。この研究が後にNP発展へ影響した可能性が高いようだ。(8)
その後の1965年に初めてNPが導入され、初めは賛同する医師と共にエビデンスのない所でプライマリケアを主に活動をしていた。
1970年代に米国NPの効果を示す研究が続々出てきた
1970年代に入るとNPの有効性を示す研究が続々と出てきた。
NP開始僅か10年以内である。この米国NPたちのフットワーク軽さというか機動性もNP発展のカギかもしれない
また1970年代前半は医師対NPを比較する研究、つまり医師をNPに置き換えて患者のアウトカムを評価する研究が流行したようである。
多くの比較試験はバイアスが含まれておりあまり質が高いとは言えない研究が多かったようだが、そこで医師と同等と言わないまでも患者のアウトカムは良好で安全だということが認知されてきた。
都市部の大規模な糖尿病患者の教育プログラムをNPと従来の医師主導で比較したところ、生化学的パラメータ、死亡率、罹患率で測定した結果、同等であることがわかった。(9)
13人の小児を小児ナースプラクティショナー（NP）と小児科医が別々に診察した。小児NPは84％の確率で小児科医の評価と一致した。
有意な差が見られたのは、小児NPは患者の問題をより熱心に記録したこと。小児科医はレントゲン写真や臨床検査の必要性をより的確に予測していたことの二つであった。(10)
1975年以降は①費用対効果②医師との比較や競争③革新的な看護実践モデル
1975年以降は主に
①費用対効果
②医師との比較や競争
③革新的な看護実践モデル
3つのテーマでNPが議論されることになった。
特にNPが医療のコストを削減する研究は多く投稿されたようである。
救急NP（ENP）に対する患者と医師の態度を調査した。患者は高い満足度を示していた。医師も信頼している割合が高いが、軽症の患者に関しては信頼度が上がる傾向にあった。(11)
1979年に米国議会予算局でもNPの費用対効果の調査がされており以下の報告がされた。
NPによる治療エピソードの管理コスト（単位時間当たりのコスト×所要時間）が、医師による同様の患者訪問の管理コストよりも低ければ、費用対効果が高い。
NPの1時間あたりのコストは、監督費用を含めて医師の3分の1から2分の1程度である。したがって、ナースプラクティショナーは医師の約3分の2から5分の4のコストで医療を提供できるなど報告された。全体的にNPの費用対効果を認めている報告内容であった。(12)
1979年に医師のケアと直接比較した21の研究を分析では医師と同等の質のケアを提供できることを報告している。(13)
また、この頃の研究ではNPは医師やPAと比較して患者の問診やケアにかける時間が長い傾向もある。(12)
これはNP独自の革新的な看護のモデルであるとされる。先行研究でNPは患者にかける医師やPAに比べ時間が長い事が指摘されていた。
革新的な看護モデルとしての研究は、NPと患者との間の会話を，医師の会話と比較して検討した。彼女は，NPの会話が厳密な医学的アプローチと異なるのは、看護の視点によるものだとしている。患者との共通言語の使用，NPと患者の共同作業というスタンス，質問，移行，短いコメントを通して患者とのつながりを確立するための会話の変化によって明らかになったと報告している（17）。
NPが患者にかける時間が長いのはこの看護的視点、看護の役割によるのかもしれない。
1980年代はアメリカのNPが飛躍的に発展した
1980年代、医師との競争や医療費高騰への懸念が高まる中、NPの研究は外来診療での臨床的成功とコスト面でのメリットに焦点を当てていた。
1980年代半ばまでの248のNP実践文書の科学的メリットを、分散性、明確性、および欠陥について検討し、最終的にNPの有効性を検討するための科学的メリットを満たした56の研究を分析した研究では、一貫してNPは高品質で効果的なケアを実証していた。(14)
1980年代では米国厚生省が発表した医療アクセスと質の高い医療の必要性に関する「医師卒業後教育に関する国家諮問委員会（GMENAC）」の報告書を受けて，NPの発展はさらに高まったとされる。
GMENACの報告書では、NPが医師の補完的または代替的な役割を果たすという経済的な観点が強調されていた。
さらに，GMENACの報告書では，連邦政府は看護が独立した診療領域を持っていることを認め，NPの診療は医師の診療とは異なるものであると定義しNPに対する患者の受け入れを強調した。NPやその他のプライマリ・ケアの医療専門家が直接メディケイドやメディケアの償還を受けるべきであると提言している。（3）
1986年には米国技術評価局（OTA）は、「Nurse Practitioners, Physician Assistant, and Certified Nurse-Midwives」という画期的な報告書を発表し、NPがプライマリーケアの75％、小児科サービスの90％、麻酔科業務の65％を提供できることを示した。(15)
1989年から限定的ですが、メディケアで小児やファミリーNPに報酬が付くようになった。(19)
ちなみに1985年にNP団体であるAmerican Academyof Nurse Practitioneが創設された。1995年に設立されたNP養成大学が中心の団体である米国ナースプラクティショナー大学（American College of Nurse Practitioners）と2013年に合併し、全米最大のNPの組織であるThe American Association of Nurse Practitioners（AANP）が誕生した。(18)
1990年代：米国のNPを国が認め、立場が確立した
1990年代はまさに米国がNPを認めた年代である。1980年代からNPは保険請求は限定的に出来るようになっていた。また、費用対効果についての研究は続いた。
世界的な医学雑誌であるNew England Journal of Medicine誌に1994年に掲載された論文では、「診断の確実性、管理能力、包括性、品質、コストなどの指標を用いた場合、NPが提供するprimary careは、医師が提供するものと同等かそれ以上の可能性がある」と結論づけた。(21)
1997年に連邦議会で可決され、クリントン大統領が署名したバランス予算法の一部としての社会保障法の改正により、NPとCNSに直接メディケアの償還（医師の85％）が行われるようになった。以前までは医師の従業員としての扱いでしかメディケアに請求できなかった。(3)(20)
この法律によりNPが独自に保険請求でき、立場が正式に認められたと言えるだろう。
ちなみに2000年に有名医学雑誌JAMAに掲載された1316人を対象とした無作為化比較試験（randomized trial）ではナースプラクティショナーと医師の提供するプライマリ・ケアの結果には差がないという結論が報告された(22)
医師もNPを認めてきたのである。
政治的戦略が功を奏した：アメリカの看護師達のロビー活動
1980年代から1990年代のNPの飛躍的な立場向上には国へのロビー活動が功を奏したようだ。
政界に看護師のブレーンがいた
1989年のOmnibus Reconciliation ActにてNPの限定的な報酬が認められた背景にはハーバード大学ケネディ行政大学院の元学部長あるSheila P. Burke（R.N.、M.P.A.）の活躍があった。彼女はドール上院議員のスタッフとして合計17年間勤務しており 、連邦政府の医療政策に大きな影響力を持っていた。
上院議員のブレーンとして米国の政治に大きな影響を与えた人物のようだ。彼女の活躍もあり、医師報酬審査委員会にNPを送り込んだりしたようだ。(23)
政治家の人脈を増やし賞賛や感謝を味方を増やした
米国の看護師達にアンケートを取り、政策立案者と一緒に働いている人や友人がいないか確認しコンタクトを取ったり、地元や州、全国規模の会議で、議員を表彰して感謝を伝えたえるなど行い味方の議員を増やしたのである。(23)
この地道な行動により徐々に政治家を味方につけていったのである。やり手ですね！
2000年代～現在、医師の過労に規制が入り、NPの需要が急性期で高まる
まさに30年先を行くアメリカ医療と言われるように日本では2000年頃から医師の働き方が問題となり始めた。アメリカでは1990年代に医師の過労問題にメスが入っていたのである。
プライマリケアを中心に発展していったNPであるが、2000年代初期では、医師のレジデント過剰労働が問題となっており、労働条件に対して規制が設けられたことは、この規制により、レジデントの労働力に頼る側面が特に大きかった病院では人手不足が生じ、それを補う人員としてNPが採用されるようになった。
それまでプライマリケアに従事することが中心だった PA/NPが、以後急性期医療においても存在感を高めてゆくことなったのである。(16)
このようにNPに対する費用対効果や医療の質、役割などが研究されNPは研究と共に現在まで発展していったのである。
現在では米国ナースプラクティショナーの人数は33万人弱である。70％プライマリケアを行っている。URL
現在でもこのようなエビデンスが出ている（アメリカだけじゃないですが）
アメリカのナースプラクティショナーの歴史のまとめ
これらを俯瞰して思うことは、米国ナースプラクティショナーの発展は自分たちの効果を研究によって証明した。あとタイミングが良かったに尽きるだろう。
また、ロビー活動のような政治的な戦略も重要だと考える。
現在日本でも医師の働き方改革やCOVID-19や高齢者の増加を背景にした医療需要の増加が問題として上がる。
日本看護協会は日本にもナースプラクティショナーを導入しようと国に働きかけている。詳しくはこちらです。日本版ナースプラクティショナーについて
タイミングはまさに今であり、あとは研究によって自身の効果を示す必要があると考える。
ちなみにNPの始祖ロレッタフォード氏はご健在です。
現在も沢山のNPに愛されている模様です。素敵ですね！ロレッタフォード氏
AANP資料より引用
アメリカのナースプラクティショナーの現在についてはこちらからどうぞ
また、NPの歴史について、とても参考になるブログを紹介します。
看護師でありハワイで研究者している日本人の方です。というかこっちのブログの方が分かりやすくておすすめです。（最後まで読んでいただいてアレですが、、、）
参考文献
(1)Ford LC, Silver HK. Expanded role of the nurse in child care. Nursing Outlook. 1967;15:43-45.
(2)History of Nurse Practitioners in the United States (Slideshow). Simmons School of Nursing and Health Sciences website. Published November 13, 2014.URL
(3)Sherry Greenberg, M. S. N. (Ed.). (2010). Nurse practitioners: The evolution and future of advanced practice.fifth edition Springer Publishing Company. Silver,
(4)H. K., Ford, L. C., & Stearly, S. G. (1967). A program to increase health care for children: The pediatric nurse practitioner program. Pediatrics, 39(5), 756–760.
(5)Ford L. Nurse practitioner: history of a new idea and predictions for the future. In: Aiken LH, Gortner SR, eds. Nursing in the 1980’s: crises, opportunities, challenges. Philadelphia: Lippincott; 1982.
(6)Rogers M. Nursing: to be or not to be? Outlook. 1972;20:42-46.
(7)Nichols BL. Nurse practitioners: the American experience. Wis Med J. 1997; 96(6):16-8.
(8)Solomons, G., & Hatton, M. L. (1961). A NEW RESEARCH DIMENSION IN NURSING-THE PUBLIC-HEALTH NURSE AS AN OBJECTIVE SCIENTIFIC OBSERVER. Nursing Outlook, 9(8), 486-488.
(9)Bessman, A. N. (1974). Comparison of medical care in nurse clinician and physician clinics in medical school affiliated hospitals. Journal of Chronic Disease, 27, 115–125.
(10)Russo, R. M., Gururaj, V. J., Bunye, A. S., Kim, Y. H., & Ner, S. (1975). Triage abilities of nurse practitioner vs. pediatrician. American Journal of Diseases of Children,129, 673–675.
(11)Alongi S, Geolot D, Richter L et al. Physician and patient acceptance of emergency nurse practitioners. JACEP. 1979; 8:357-9.
(12)Congressional Budget Office. Physician extenders: their current and future role in medical care delivery. Washington, DC: U.S. Government Printing Office; 1979 Apr.
(13)Sox HC. Quality of patient care by nurse practitioners and physicians’ assistants: a ten-year perspective. Ann Intern Med. 1979; 91:459-68.
(14)Feldman, M. J., Ventura, M. R., & Crosby, F. (1987). Studies of nurse practitioner effectiveness. Nursing Research, 36, 303–308.
(15)U.S. Congress, Office of Technology Assessment. (1986). Nurse practitioners, physician assistants, and certified nurse-midwives: A policy analysis (Health technology case study no. 37). Washington, DC: U.S. Government Printing Office
(16)早川 佐知子「アメリカの病院における医療専門職種の役割分担に関する組織的要因 : 医師・看護師・Non-Physician Clinicianを中心に (特集 医師・看護師の養成と役割分担に関する国際比較)」『海外社会保障研究』第174巻、国立社会保障・人口問題研究所、2011年、 4-15頁
(17)Johnson, R. (1993). Nurse practitioner-patient discourse: Uncovering the voice of nursing in primary care practice. Scholarly Inquiry for Nursing Practice, 7, 143–157.
(18)Historical Timeline-AANP サイト
(19)Omnibus Budget Reconciliation Act of 1989, Pub. L. No. 101-239.
(20)Balanced Budget Act of 1997, Pub. L. No. 105-33.
(21)Mundinger MO. Advanced-practice nursing — good medicine for physicians? N Engl J Med. 1994; 330:211-4.
(22)Mundinger MO, Kane RL, Lenz ER et al. Primary care outcomes in patients treated by nurse practitioners or physicians. JAMA. 2000; 283:59-68.
(23)O’Brien J. M. (2003). How nurse practitioners obtained provider status: lessons for pharmacists. American journal of health-system pharmacy : AJHP : official journal of the American Society of Health-System Pharmacists, 60(22), 2301–2307.
