乳がん術後患者の患側側の血圧測定は禁忌？
今回は乳がん患者の禁忌について触れたいと思います。
看護師になった時あるいは看護学生の時に一度は先輩看護師や教員に注意をされたのではないでしょうか？
「乳がん術後の患者さんの患側で血圧測定はダメだよ！」
これには理由があってリンパ節郭清している場合
腋窩リンパ節の郭清範囲が広いほど、乳がん術後におけるリンパ浮腫の発症リスクは高くなります。また、いずれの郭清レベルの場合においても、リンパ節を郭清した際には、同時に周囲のリンパ管も切断されてしまいます。よって、リンパ節郭清後はリンパ管の輸送機能が障害されてリンパ液の流れが停滞し、タンパク成分を多く含む組織間液が皮下組織に過剰に溜まり、むくみが生じやすくなります。さらに、毛細リンパ管は表皮の直下にあるため、外部からの影響を受けやすいです。そのため、血圧測定時のマンシェットによる患側の圧迫は、毛細リンパ管を壊してしまう恐れがあります 引用サイトURL
血圧測定は毛細リンパ管を破壊する可能性があるようです。だから浮腫を悪化させるのかもしれません。
これって🦐えび🦐あるか検証してみました。
動画解説
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乳がん患者の患側の血圧測定はリンパ浮腫を悪化させる？
患側の血圧測定は浮腫を悪化させた！後ろ向き研究結果
2005年に176名乳がん術後で6ヶ月経過した方を対象にした研究では、血圧測定を患側でも行う人で腕周りの総和（SOAC）の左右差が5㎝以上患側で太い＝浮腫を認めるという結果が出ています。オッズでいうと3.4倍 (CI：1.0～11.1)です。ちなみにリンパ節郭清している割合は87.5％でした。(1)
確かにこの研究の結果をみるとやっぱ患側は浮腫るんだなぁと思います。
だけど
この研究で腕周りの総和（SOAC）の左右差が5㎝以上だった方は176人中21名でした！うーむ全体の12％かぁ。
さらに血圧測定をどちらでやっていたかは自己申告。
厳密に患側で統一する、健側で統一するという研究デザインではありませんでした。
そりゃ一回くらいした人も患側でしましたって言うかもしれんよね。また血圧測定を患側でされたという自己申告と腕の計測の研究なので微妙だなぁーという中身の研究です。
21名が術後6ヶ月の間に、たしか、、患側で血圧計測していました！
腕むくんでいるでしょう？といっても説得力がいまいちですね。後ろ向き研究の弱い所でもあります。
ちなみにこれ以降の研究はほとんどで血圧測定を患側でしても、リンパ浮腫が無いことが指摘されています。
これくらいしか乳がん術後の患者の患側で血圧を計測すると浮腫るというエビデンスは無いようです。
一説では昔の偉い人の意見がいまだに残っているんじゃないか？(2)という感じです。
前向き研究で乳がん術後の患側で血圧測定した患者の浮腫を確認した。
2013年の研究では乳がん術後の295人に1年間3ヵ月間隔で行った前向き研究では、患側の血圧測定は有意差がありませんでした。ちなみにリンパ節切除の数が多いほど浮腫が発生しやすいと有意差が見られました。(3)
前向き研究とは乳がん治療を受けた人にこれから一年間この項目について調べるからチェックしてねという感じなので、後ろ向き研究の思い出して！どうだった？？っていう感じよりはエビデンスレベルは高そうですね。
この研究ではなぜかサウナがリンパ浮腫と有意差がありました！？詳しくは論文をチェックしてね！
2016年の5個未満のリンパ節を切除した女性241人と5個以上のリンパ節を切除した女性209人の乳がん術後の方を手術前、4週間以内、手術後6ヶ月、12ヶ月、18ヶ月に評価しました。対象者には前週に起こった出来事について毎週日記をつけてもらいました。
結果は血圧測定と浮腫は有意差なしでした。この研究でもやはりリンパ節を切除した方が浮腫になりやすい結果でした。(4)
2005年～2014年にかけてある病院で乳がん手術を受けた患者さんが患側の血圧測定をされた回数と浮腫の関係を解析した結果でも有意差はありませんんでした。これはリンパ節生検のみで郭清していない人が71％なので微妙かもしれません。(5)
だけど、
上記をまとめたレビュー論文でもやっぱ患側の血圧測定と浮腫は関連性はなさそうだよねって結論しています。だけど、患者さんが不安がる場合には配慮しましょうと書いています。(6)
【2024年アップデート】ガイドラインでついに「関連なし」と結論！
ここからが2024年の新しい情報です！
実は2024年に日本と海外でガイドラインが改訂されて、血圧測定についてかなりはっきりしたエビデンス評価が出ました。
日本リンパ浮腫学会「リンパ浮腫診療ガイドライン 2024年版」
2024年3月に6年ぶりに改訂された日本のガイドラインでは、CQ3で「採血・点滴、血圧測定、空旅、感染などは続発性リンパ浮腫の発症や増悪の原因となるか？」という質問に対してエビデンス評価をしています。(7)
その結果は…
| 生活関連因子 | エビデンス評価 |
|---|---|
| 血圧測定 | Substantial effect on risk unlikely（大きな関連なし） |
| 採血 | Substantial effect on risk unlikely（大きな関連なし） |
| 点滴 | Limited-no conclusion（証拠不十分） |
| 感染 | Probable（ほぼ確実にリスク因子） |
おお！ 血圧測定は「大きな関連なし」 とガイドラインで正式に評価されました！
これで今まで「なんとなくダメって言われてきた」ものに、ちゃんとしたエビデンス評価が出たわけです。
MASCC 2024ガイドライン（国際ガイドライン）
2024年2月には国際的な支持療法学会（MASCC）からも乳がん関連リンパ浮腫予防のガイドラインが発表されました。(8)
このガイドラインでも 血圧測定を禁止する推奨は出ていません 。
代わりに、本当のリスク因子として以下が挙げられています：
✔ BMI ≥30 kg/m²
✔ 15個以上のリンパ節切除
✔ 腋窩への放射線照射
✔ 蜂窩織炎（感染）
血圧測定よりも、体重管理や感染予防の方がよっぽど大事ということですね！
ONS 2022文献レビュー
2022年のONS（米国腫瘍看護学会）の文献レビューでも、血圧測定について言及されています。(9)
運動、BMI<25の維持、マッサージはリンパ浮腫リスクを下げるエビデンスがある。一方、血圧測定や採血を避けることについてはエビデンスが限られている。 ベストプラクティスは個々の患者のリスク因子を評価してから、エビデンスに基づいた注意事項を推奨すること。
つまり、一律に「患側での血圧測定禁止！」ではなく、患者さんごとのリスクを評価して判断しましょう ということですね。
Ferguson et al. 2016 大規模前向き研究の詳細
先ほど紹介した2016年のFergusonらの研究(5)は、実は632名の乳がん術後患者を対象とした大規模な前向き研究で、3,041回もの測定を行っています。
この研究では 血圧測定とリンパ浮腫の発症に有意な関連は認められませんでした（P = .62） 。
同様に、採血（P = .62）、注射（P = .77）、飛行機移動も有意差なしでした。
一方で、有意差があったのは：
- BMI ≥25
- 完全な腋窩リンパ節郭清
- 局所リンパ節への放射線照射
- 蜂窩織炎（最も強い関連）
やっぱり感染が一番ヤバいということですね！
結論 乳がん術後の患側で血圧測定は禁忌なのか？【2024年版】
管理人の結論ですが、乳がん術後の血圧測定はどっちの腕でも良いでしょう！
なぜってエビデンスでは患側の血圧測定と浮腫の関連は否定されています！（今のところ）
そして2024年、ついに 日本リンパ浮腫学会のガイドラインで「血圧測定は浮腫と大きな関連なし」と正式に評価されました！
血圧測定くらいじゃ人の末梢組織はどうこうならんのだと思います！
2024年ガイドラインを踏まえた追加ポイント
✔ 日本のガイドラインで「血圧測定は浮腫と大きな関連なし」と正式評価
✔ 国際ガイドライン（MASCC 2024）でも血圧測定禁止の推奨なし
✔ 本当のリスク因子はBMI≥30、多数のリンパ節切除、放射線照射、感染
✔ 特に感染（蜂窩織炎）が最も強いリスク因子
✔ 一律禁止ではなく、個別のリスク評価に基づいて判断することが推奨
だけど、昔から医師や看護師に患側の腕で血圧測定はダメ！って言われている患者さんもいるはずです。きちんと説明して問題が無いことを告げることも大事です。それでも不安な患者さんはいるはずです。
そういう場合は患側で測らない配慮も必要かと思います。
エビデンスが看護の全てではないのですから。
患者さんがケアの中心ですからね。ナラティブもとっても大事ですよ
また、すでに患側にリンパ浮腫がある場合は対処が違うと思いますので注意です。
おそらく測定しない方が良いと思われます。気が向いたら調べますね！
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参考文献
(1)Hayes, S., Cornish, B., & Newman, B. (2005). Comparison of methods to diagnose lymphoedema among breast cancer survivors: 6-month follow-up. Breast cancer research and treatment, 89(3), 221–226.
(2)McLaughlin, S. A., DeSnyder, S. M., Klimberg, S., Alatriste, M., Boccardo, F., Smith, M. L., Staley, A. C., Thiruchelvam, P., Hutchison, N. A., Mendez, J., MacNeill, F., Vicini, F., Rockson, S. G., & Feldman, S. M. (2017). Considerations for Clinicians in the Diagnosis, Prevention, and Treatment of Breast Cancer-Related Lymphedema, Recommendations from an Expert Panel: Part 2: Preventive and Therapeutic Options. Annals of surgical oncology, 24(10), 2827–2835.
(3)Showalter, S. L., Brown, J. C., Cheville, A. L., Fisher, C. S., Sataloff, D., & Schmitz, K. H. (2013). Lifestyle risk factors associated with arm swelling among women with breast cancer. Annals of surgical oncology, 20(3), 842–849. https://doi.org/10.1245/s10434-012-2631-9
(4)Kilbreath, S. L., Refshauge, K. M., Beith, J. M., Ward, L. C., Ung, O. A., Dylke, E. S., French, J. R., Yee, J., Koelmeyer, L., & Gaitatzis, K. (2016). Risk factors for lymphoedema in women with breast cancer: A large prospective cohort. Breast (Edinburgh, Scotland), 28, 29–36.
(5)Ferguson, C. M., Swaroop, M. N., Horick, N., Skolny, M. N., Miller, C. L., Jammallo, L. S., Brunelle, C., O’Toole, J. A., Salama, L., Specht, M. C., & Taghian, A. G. (2016). Impact of Ipsilateral Blood Draws, Injections, Blood Pressure Measurements, and Air Travel on the Risk of Lymphedema for Patients Treated for Breast Cancer. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology, 34(7), 691–698.
(6)Asdourian, M. S., Skolny, M. N., Brunelle, C., Seward, C. E., Salama, L., & Taghian, A. G. (2016). Precautions for breast cancer-related lymphoedema: risk from air travel, ipsilateral arm blood pressure measurements, skin puncture, extreme temperatures, and cellulitis. The Lancet. Oncology, 17(9), e392–e405.
(7) 日本リンパ浮腫学会編. (2024). リンパ浮腫診療ガイドライン 2024年版 第4版. 金原出版. https://www.kanehara-shuppan.co.jp/books/detail.html?isbn=9784307204774
(8) Wong, H. C. Y., Wallen, M. P., Chan, A. W., Dick, N., Bonomo, P., Bareham, M., Wolf, J. R., van den Hurk, C., Fitch, M., Chow, E., & Chan, R. J.; MASCC BCRAL Expert Panel. (2024). Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) clinical practice guidance for the prevention of breast cancer-related arm lymphoedema (BCRAL): international Delphi consensus-based recommendations. EClinicalMedicine, 68, 102441. https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2024.102441
(9) Flores, A. M., Spinelli, B. A., Eden, M. M., & Galantino, M. L. (2022). A Review of the Literature Related to Limb Precautions After Lymph Node Dissection. Clinical Journal of Oncology Nursing, 26(1), 31-38. https://doi.org/10.1188/22.CJON.31-38
