「申し送りで聞いてない情報が…」コミュニケーションギャップが患者を危険にさらす件【2025年研究】

「あれ、その情報聞いてないんだけど…」「え、点滴もう終わってたの？」「この患者さん、アレルギーあったの！？」

申し送りで情報が抜け落ちてヒヤッとした経験、ありません？

いや、マジでこれ看護師あるあるすぎて草通り越して森。

忙しい時に限って申し送りが雑になったり、「大事なこと言ったっけ？」ってなったり。で、後から「聞いてないよ！」って言われて険悪な空気になることも…。

だけどさ、これって単にイライラするだけの話じゃないんです。

実は申し送りのコミュニケーションギャップが、患者さんの診断ミスや治療エラー、入院長期化につながってるって、🦐えび🦐あるの？

2024〜2025年の研究を見ていきましょう！

動画解説

動画解説もあるので気になる方はチェック↓

申し送りで聞いてない情報が」コミュニケーションギャップが患者を危険にさらす件

「申し送りで聞いてない情報が...」コミュニケーションギャップが患者を危険にさらす件【2025年研究】「あれ、その情報聞いてないんだけど...」「え、点滴もう終わってたの？」「この患者さん、アレルギーあったの！？」**申し送りで情報が抜け落...

「患者さんが一番苦しむ」という現実

2024年12月、ガーナの研究チームがSSM – Qualitative Research in Healthに衝撃的な質的研究を発表しました。(1)

タイトルがもうえぐい。

「患者さんがコミュニケーション不足で一番苦しむ」

この研究、ガーナの2つの紹介病院で、救急・ICU・病棟・産科の看護師にインタビューしたもの。

申し送りで何が起きてるのか

研究者たちは、シフト交代時の申し送りを観察し、看護師たちの経験を詳しく分析しました。

で、結論として出てきたのが…

申し送りのコミュニケーションギャップが、診断エラー、治療ミス、合併症、入院の長期化を引き起こしている！

いや、ヤバすぎない？

ある看護師のコメント：

「私たちがちゃんと伝えないと、次のチームが患者さんの状態を把握できない。結果として患者さんが苦しむことになる」

わかりみが深い…というか、みんな薄々気づいてたことかも。

申し送りで情報が抜ける3つの原因

じゃあ、なんで申し送りで情報がちゃんと伝わらないのか？

この研究では3つの大きな要因が特定されました。

1. 態度・行動の問題

要因	具体例
仕事への姿勢の問題	やる気がない、適当に済ませる
記録の不備	書いてない、書いてあっても雑
対人関係の問題	仲が悪い、話したくない
独自の言葉遣い	略語が通じない、方言？

「いや、あの人と話したくないし…」みたいな人間関係の問題、ガチであるよね。

2. 組織・システムの問題

要因	具体例
業務量が多すぎ	申し送りの時間が取れない
研修が不十分	そもそも正しいやり方を知らない
手順がない	何を伝えるべきか決まってない

「正式な申し送り手順がない」 のは結構やばい。

研究によると、手順がないと各チームが「デフォルトのコミュニケーションパターン」を勝手に作っちゃうらしい。つまり、人によってバラバラ。

3. 文化・人間関係の問題

要因	具体例
ステレオタイプ	「あの部署の人は…」的な偏見
差別的な態度	新人・ベテランの壁など
チーム内の壁	話しかけにくい雰囲気

「この先輩に聞きづらい…」 みたいなやつ、マジで情報伝達を妨げてるんです。

重要ポイント

申し送りの問題は「個人の能力」だけじゃない

組織のシステムや文化が大きく影響

「仕組み」を変えないと改善しない

具体的にどんな問題が起きてるの？

研究では、コミュニケーションギャップによって起きた具体的な問題も報告されています。

報告された有害事象

診断の遅れ・エラー
治療の遅れ・ミス
合併症の発生
入院期間の延長

ある看護師のエピソード：

「前のシフトの看護師が、患者さんの状態変化を伝えてなかった。私が気づいた時にはもう遅くて…」

これ、他人事じゃないですよね。

標準化ツールで劇的改善！ISBAR導入の効果

「じゃあどうすればいいの？」ってなりますよね。

そこで2025年1月に発表された、イタリアの救急部門での研究を紹介します。(2)

この研究、867件の申し送りを分析した大規模なもの。

研究概要

項目	内容
場所	イタリアの大学病院救急部門
期間	2022年1月〜2023年12月
対象	867件の看護師間申し送り
介入	ISBARモデルに基づく標準化ツールの導入

ISBARって何？

ISBARは申し送りの標準化ツールで、以下の順番で情報を伝えます：

項目	内容
I（Introduction）	自分の名前・役割、患者の名前
S（Situation）	今の状況、主な問題
B（Background）	背景情報、既往歴
A（Assessment）	アセスメント、観察結果
R（Recommendation）	推奨事項、次にやること

元々はアメリカの潜水艦乗組員のコミュニケーション改善のために開発されたもの。(2)

軍隊で使われてた方法が医療に来たってこと。えぐい。

結果：申し送りの質が有意に改善！

導入前後の申し送り評価スコア（NHAS）

時期	中央値	四分位範囲
導入前	77.8%	66.7%〜100%
導入後	84.6%	74.2%〜100%

統計的に有意な改善！（p < 0.001）

約7ポイントの改善って、けっこうすごい。

「併存疾患の伝達」が21ポイントも改善

特に改善が顕著だった項目を見てみましょう。

項目別の改善率

評価項目	導入前	導入後	変化
併存疾患を1つ以上伝えた	59.7%	80.8%	+21.1%
何が起きたか伝えた	80.2%	92.9%	+12.7%
何を待っているか伝えた	84.3%	92.2%	+7.9%
実施した処置を伝えた	75.7%	92.2%	+16.5%
患者を正しく識別	96.2%	99.7%	+3.5%

併存疾患（持病）の伝達が21ポイントも改善！

これ、ガチで大事。

だって、「この患者さん糖尿病なんだけど」って情報が抜けてたら、血糖管理とかインスリンの投与とか、全部狂うじゃないですか。

重要ポイント

標準化ツールで「何を伝えるべきか」が明確になる

特に「背景情報」の伝達が大幅改善

結果として患者安全に直結

経験年数に関係なく効果あり

ここで面白いデータ。

年齢別の申し送り評価スコア

時期	39歳未満	39歳以上	有意差
導入前	高い	低い	あり（p=0.013）
導入後	同等	同等	なし（p=0.489）

導入前は若い看護師の方が申し送り上手だったけど、導入後は差がなくなった！

つまり、標準化ツールを使えば、経験に関係なく同じレベルの申し送りができるってこと。

ベテランも新人も関係ない。仕組みがあれば誰でもできる。

これ、めっちゃ大事じゃね？

申し送り時間は増えなかった

「でも、ちゃんとした申し送りすると時間かかるんでしょ？」

って思うかもだけど…

申し送り時間の比較

時期	中央値
導入前	1.00分
導入後	1.00分

変わらない！

標準化ツールを使っても、申し送りにかかる時間は増えなかったんです。

むしろ、「何を伝えるか」が明確になるから、効率的にできるようになったとのこと。

救急部門って時間との勝負だから、これは重要な発見。

結論：申し送りを変えれば患者安全が変わる

この研究たちのまとめ

✔ 申し送りのコミュニケーションギャップは患者の診断・治療エラーにつながる (ガーナ研究)

✔ 問題の原因は「態度」「組織」「文化」の3つ

✔ ISBARなどの標準化ツールで申し送りの質が有意に改善（77.8%→84.6%）

✔ 特に「併存疾患の伝達」が21ポイント改善

✔ 経験年数に関係なく、誰でも同じレベルの申し送りができるようになる

✔ 申し送り時間は増えない

個人的な考察

これ、「申し送りが下手な人」を責めても意味ないと思うんです。

だって、仕組みがないのに「ちゃんとやれ」って言っても無理じゃないですか。

ガーナの研究者たちも言ってます：

標準的なガイドラインを開発して構造化されたコミュニケーションを行うとともに、文化的・行動的な障壁を克服するためのエモーショナル・インテリジェンスの研修が必要である(1)

つまり、「仕組み」と「研修」の両方が必要ってこと。

現場でできること

個人レベル：

SBAR/ISBARを意識する（状況→背景→評価→推奨の順）
書面で残す（口頭だけに頼らない）
確認する（「〇〇でいいですか？」と復唱）

チーム・組織レベル：

標準化されたツールを導入する
「何を伝えるべきか」のチェックリストを作る
申し送りの時間を確保する（急かさない）
心理的安全性を高める（聞きやすい雰囲気づくり）

師長さん、管理者のみなさん、「申し送りをちゃんとやれ」と言うだけじゃなくて、「ちゃんとやれる仕組み」を作ってください！

研究の限界点

これらの研究にも限界があります：

ガーナの研究(1)：

質的研究なので一般化には限界
低中所得国のデータなので日本と状況が違う可能性

イタリアの研究(2)：

単施設の研究
有害事象との直接的な因果関係は検証していない
看護師間の申し送りのみ（医師との連携は含まない）

ただ、「申し送りの質が患者安全に影響する」という点では一貫した結果が出ています。

これは無視できない🦐えび🦐だと思います。

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参考文献

(1) Atinga RA, Gmaligan MN, Ayawine A, Yambah JK. “It’s the patient that suffers from poor communication”: Analyzing communication gaps and associated consequences in handover events from nurses’ experiences. SSM – Qualitative Research in Health. 2024;6:100482. doi:10.1016/j.ssmqr.2024.100482

(2) Galli A, Andreoli E, Pallua FY, Silvestri I, Manenti A, Dignani L, Contucci S, Menditto VG. Improvement of nursing handover in emergency department: a prospective observational cohort study. Discover Health Systems. 2025;4:3. doi:10.1007/s44250-025-00180-3