「薬配ってる時に話しかけないで！」投薬中の中断が投薬ミスを爆増させる件【2025年レビュー】
「ちょっといい？」「〇〇さんがトイレ行きたいって」「先生から電話です！」
薬を配ってる最中に話しかけられてイラッとしたこと、ありません？
いや、マジでこれ看護師あるあるすぎて草通り越して森。
「今、与薬中なんだけど…」って心の中で叫んでも、次から次へと中断が入ってくる。で、気づいたら「あれ、この薬誰に渡すんだっけ…？」ってなったり。
でもこれ、単にイライラするだけの話じゃないんです。
実は中断が投薬ミスを爆増させるって、🦐えび🦐あるの？
2025年6月に発表された最新のスコーピングレビューを見ていきましょう！
動画解説
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投薬中の中断が世界的に問題になっている
2025年6月、ロヨラ大学シカゴ校とテキサスA&M大学の研究チームがJournal of Advanced Nursingに画期的なスコーピングレビューを発表しました。(1)
この研究、世界9カ国で行われた22の研究を徹底分析したもの。
まずね、どれくらい中断が起きてるかっていうと…
中国、サウジアラビア、韓国などで行われた最近の研究では、看護師は1時間あたり6〜14回中断されることが報告されている
えぐい。1時間に6〜14回って、10分に1回以上じゃん。
さらにオーストラリアと中国の観察研究では…
投薬ラウンドの94.5%〜99%が中断される
ほぼ100%！もう投薬中に中断されるのが「デフォルト」になってる状態。
わかりみが深い…。
22の研究を分析した結果…中断ヤバすぎ
このレビュー、どれくらいの規模かというと：
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 対象研究数 | 22研究 |
| 対象国 | 9カ国（6大陸） |
| 対象期間 | 2010年〜2024年 |
| 対象ユニット | 内科、外科、救急、小児科、ICU、精神科など |
で、肝心の結果はというと…
73%の研究で「中断＝投薬ミス増加」の関連あり！
22研究中16研究（73%）が、中断と投薬ミスの間に統計的に有意な正の関連を報告！
ただし、4研究は関連なし、1研究は逆に中断でミスが減ったという結果も。全部が全部「中断＝悪」というわけではないんですが、大多数で関連が見られたのは事実。
これ、ガチでヤバくないですか？
研究ごとのオッズ比を見てみると：
| 研究 | 結果 | 意味 |
|---|---|---|
| Alemu et al. (2017) | AOR=5.615 | 中断されると5.6倍ミスしやすい |
| Jessurun et al. (2022) | AOR=2.32 | 2.3倍ミスしやすい |
| Volpe et al. (2014) | OR=3.92 | 3.9倍ミスしやすい |
| Tassew et al. (2022) | AOR=3.4 | 3.4倍ミスしやすい |
中断されると投薬ミスのリスクが2〜5倍以上に跳ね上がるってこと。
うーむ、これは無視できない数字…。
中断1回で投薬ミスが12.7%増える！？
ここで注目したいのが、オーストラリアのWestbrook研究チームが2010年に発表した画期的な研究。(2)
この研究、98人の看護師が投与した4,271件の薬剤を直接観察したもの。
結果がマジでえぐい：
| 中断回数 | 投薬ミス率 |
|---|---|
| 0回 | 基準値 |
| 1回 | 22.5% |
| 4回以上 | 30.4% |
1回の中断で投薬ミス率が12.7%増加！
ちなみに「中断」の定義は：
看護師が準備または投与作業を中止し、外部刺激に対応するために他の作業を行う状況
つまり「ちょっと待って」って手を止めて別のことをした時点でアウトってこと。
オーストラリアの別の観察研究（Johnson et al. 2017）では、99%の投薬イベントが中断され、平均で1回の投薬につき1.79回の中断が発生したと報告されています。(3)
ほんmoney？ってなるよね…。
どんな中断が多いの？
「中断」って言っても色々あるわけで。このレビューでは中断の種類についても分析されています。
外部からの中断
- 他のスタッフからの声かけ（最多）
- 患者さんからの呼びかけ
- 電話・アラーム
- 訪問者からの質問
内部からの中断（セルフ・インターラプション）
自分自身の思考で作業を中断するケースもあるんです。「あ、そういえばあれやらなきゃ」みたいな。
興味深いのは、Bonafide et al.（2020）の小児ICUでの研究。(4)
| 中断の種類 | 投薬ミスとの関連 |
|---|---|
| 電話の着信 | 有意に増加（OR=1.20） |
| テキストメッセージ | 関連なし |
電話は「今すぐ出なきゃ」ってなるけど、テキストは後で見れるから影響が少ないのかも。
重要ポイント
- 電話の着信は投薬ミスと有意に関連
- すぐに対応を求められる中断ほど危険
- 後で対応できるものは影響が小さい
「中断しないでベスト」は効果あるの？
病院によっては「投薬中は話しかけないで」っていう対策をしてるところもありますよね。
例えば：
- 「Do Not Interrupt」ベストの着用
- **静かなエリア（No Interruption Zone）**の設置
- 「話しかけないで」サインの掲示
でもね…
2021年のフランスの研究（Berdot et al.）では、4つの病院でこの「中断しないでベスト」の効果を検証しました。(5)
結果は…
統計的に有意な効果は認められなかった（OR=1.19、p=0.191）
まぁ、ベストを着てても「ちょっとだけ！」って話しかけてくる人はいるよね…。界隈あるある。
ただ！この研究の著者たちは「ベストが無意味」とは言っていません。
むしろ重要なのは：
- 中断管理戦略を学ぶこと
- 組織全体で中断を減らす文化を作ること
- 「どうしても必要な中断」と「避けられる中断」を区別すること
結論：現場でできる対策
このレビューのまとめ
✔ 世界的に投薬中の中断は深刻な問題（94〜99%の投薬が中断される）
✔ 73%の研究で中断と投薬ミスに有意な関連
✔ 1回の中断で投薬ミスが12.7%増加する可能性
✔ 中断されると投薬ミスのリスクが2〜5倍に
個人的な考察
これ、看護師個人の努力だけじゃどうにもならん問題だと思います。
だって、患者さんからのナースコールは無視できないし、急変があったら対応するしかないし。
だけど、避けられる中断はあるはず。
例えば：
- 「今、与薬中です」って周知する（声に出す、サインを使う）
- 緊急じゃない連絡は後にしてもらう
- 与薬の時間帯を周知して、可能な限り他のスタッフが対応
ISMP（医薬品安全研究所）も推奨しているように、組織レベルで「中断を減らす文化」を作ることが大事です。
師長さん、管理者のみなさん、「中断を減らす」のは単なる効率化じゃなくて患者安全対策ですよ！
また、このレビューでは「中断された後に薬を再確認する」ことで、逆にミスが減ったという研究（Blignaut et al. 2017）も紹介されています。
中断されたら、必ず最初からやり直す！
これ大事かも。
研究の限界点
このレビューには限界もあります：
- 「中断」の定義が研究によってバラバラ
- 「投薬ミス」の定義も統一されていない
- 観察研究が多く、因果関係の証明は難しい
- 有意差が出なかった研究は発表されにくい（出版バイアス）
ただ、これだけ多くの国・研究で一貫した結果が出ているのは、無視できない🦐えび🦐だと思います。
参考文献
(1) Schroers G, Huggins E, Sasangohar F, O’Rourke J. Associations Between Interruptions and Medication Administration Errors Among Nurses in Hospital Settings: A Scoping Review of Quantitative Studies. Journal of Advanced Nursing. 2025;0:1-19. doi:10.1111/jan.70032
(2) Westbrook JI, Woods A, Rob MI, Dunsmuir WT, Day RO. Association of interruptions with an increased risk and severity of medication administration errors. Archives of Internal Medicine. 2010;170(8):683-690.
(3) Johnson M, Sanchez P, Langdon R, et al. The impact of interruptions on medication errors in hospitals: an observational study of nurses. Journal of Nursing Management. 2017;25(7):498-507.
(4) Bonafide CP, Miller JM, Localio AR, et al. Association Between Mobile Telephone Interruptions and Medication Administration Errors in a Pediatric Intensive Care Unit. JAMA Pediatrics. 2020;174(2):162-169.
(5) Berdot S, Vilfaillot A, Bezie Y, et al. Effectiveness of a ‘do not interrupt’ vest intervention to reduce medication errors during medication administration: a multicenter cluster randomised controlled trial. BMC Nursing. 2021;20(1):153.
