※アブストラクトのみ
The impact of advanced nurse practitioners on patient outcomes in chronic kidney disease: A systematic review.
McCrory G1,2, Patton D3, Moore Z3, O’Connor T3, Nugent L3.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29888444
Abstract
ACKGROUND:
Management of individuals with chronic kidney disease (CKD) requires a collaborative approach. Nurses have diversified their skills to take on roles which have been traditionally physician-led. The impact of such roles, mainly that of the advanced nurse practitioner (ANP), has not been previously assessed using a systematic approach.
OBJECTIVES:
The aim of this systematic review (SR) was to determine the impact of the addition of an ANP on patient outcomes in adults with CKD.
DESIGN:
A SR, following the guidance of PRISMA was undertaken.
METHODS:
Population: adults with CKD.
INTERVENTION:
ANP. Databases searched included The Cochrane Library, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, Embase and Medline.
MEASUREMENTS:
Outcome measures were blood pressure (BP), lipids, haemoglobin A1c (HbA1c), phosphate and parathormone (PTH) measures and recommended medication use.
RESULTS:
Four studies met the inclusion criteria. All possessed external validity and demonstrated low risk for random sequence generation and allocation concealment but were at high risk of performance bias and detection bias. The addition of an ANP resulted in the superior management of BP in all studies. Three studies reported improved control of low-density lipoprotein (LDL) and PTH. One study reported greater achievement of phosphate control. Glycaemic control was equal in both groups. All studies reported higher rates of recommended medication use.
CONCLUSION:
The addition of an ANP is superior or equal to the usual care models for the management of BP, LDL, PTH and glycaemic control in adults with CKD.
背景
個々の慢性腎不全管理は協働したアプローチが必要である。看護師は医師の伝統的な主導の役割の元、スキルを多用化させて来た。
このようなANP（Advanced nurse practitioner）の役割の影響は、体系だったアプローチを用いて評価されていない。
目的
このシステマティックレビュー（SR）の狙いは成人CKD患者のアウトカムへのANPの影響を調べる事である。
デザイン
このSRはPRISMAの手引きの元実施された。
方法
母集団：成人CKD患者
介入
コクランライブラリー、Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature（略称：CHINHL、EBSCO 社傘下のCINAHLInformation Systems が制作した、看護学の基本的データベース） Embase and Medline（Elsevier：エルゼビアが提供する Embase(エンベース)は、薬学・医学文献検索のためのファーストチョイスとして、開発された Web サービス）のデータベースを用いて検索した。
測定
アウトカムは血圧、脂質、ヘモグロビンA1C、パラトルモン（PTH）の測定値と推奨される薬の使用である。
結果
４つの研究が基準を満たした。全ての外的妥当性を有し割付の順序や割付の隠蔽も低リスクである。しかし検出バイアスと実行バイアスはハイリスクであった。
APNの参加は優れた血圧管理をすべての研究でもたらした。３つの研究でLDLやPTHの管理が改善した報告があった。ある研究ではリンの管理が大きく改善した。血糖の管理はグループ間で同じ位であった。全ての研究では推奨薬の使用率が高かった。
結論
成人CKD患者の血圧、LDL、PTHや血糖の管理はANPを加えると通常のケアより優れているか又は同等である。
今回はシステマティックレビューの論文である。私もこの論文の構成を勉強する為に書いていきたい。この研究ではPRISMA（Preferred reporting items for systematic review and meta-analysis）（http://jspt.japanpt.or.jp/ebpt_glossary/prisma.html）を用いて行っているものである。
ちなみにシステマティックレビューについてはWikiで確認を。
システマティックレビューとは？WIKI
externa validityとは
外部妥当性ともいう。研究知見の一般性に関する概念。ある研究から得られた結果を，違った母集団，状況，条件へ一般化し得る程度を示す。 外部妥当性を高めるには、無作為抽出が有効であると言われる。
外的妥当性 –
もっと詳しく知りたければ以下のサイトが参考になる。
妥当性（Validity）と信頼性（Reliability） – 医療政策学×医療経済学
割付の順序(Random sequence generation)とはランダムな割付の順序がどのように行われたかについて明記されていることを確認する．
割付の隠蔽(Allocation concealment)とは割付のシーケンスについて，被験者や研究者にわからないようにすること(割付の順番が分からないようにすること)．資料１
これらは選択のバイアスの中に入り、選択に関してはこの研究ではしっかりなされている事が分る。
また、high risk of performance bias and detection biasであるが、
Perfomance bias（施行バイアス）
Detection bias（検出バイアス）は以下のブログが参考になる。
メタ解析におけるバイアスに関して | 薬剤師のためのEBMお悩み相談所－基礎から実践まで
引用すると、施行バイアス：評価を行う治療とは別の介入が、不平等に行われること。
検出バイアス：アウトカム評価に関するバイアスである。
大雑把に言うと選択はしっかりされているが、施行や検出（アウトカム評価）は上手くされてない可能性が高いと考えられる。この点に留意し研究の結果は見ていく必要がある。欧米ではシステマティックレビューとメタアナリシスは同義語と用いられることが多い印象である。しかしメタアナリシスを伴わないシステマティックレビューもありえる。ランダム化比較試験のシステマティックレビューとメタアナリシス論文はエビデンスレベルは高い。
システマティックレビューとメタアナリシスについて。
ここのブログが分かり易いです。
http://www.med.osaka-u.ac.jp/pub/kid/clinicaljournalclub8.html
あまりNP関係なくなってしまったがシステマティックレビュー論文を読み解く上でのメモ。本文は読んでいないのでいつか読めたらと思う。
